お申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を記入し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、忘れずご確認いただきお申し込み下さい。

【ご注意】
英数文字は必ず半角にて入力ください。
各記入項目は正確にご記入ください。 ※は入力必須項目です。
記入内容に誤りがありますとお申込が正しく完了できない場合がございます。
申込受付が正しく完了した場合は、御入力のE-mailに自動返信メールが届きます。
研修名
コース名
開催日 平成 年 月 日　
会場名
   
お名前 ※ 姓　　 名　
「髙」「﨑」などの字は文字化けとなります。よろしければ備考欄に「はしごたか」「たつさき」等お書き下さい
𠮷（つちよし）も表示ができません（修了証は手書きとなります）ので、備考欄にお書き下さい
フリガナ ※ セイ 　 メイ
※全角カタカナの入力をお願いします。ひらがなや半角ｶﾀｶﾅではエラーとなります。
※フルネームのご入力がない場合は受付できません。
性別 /生年月日 ※ 男性 女性　　 　 年 月 日　生
※半角数字(0123456789)の入力をお願いします（全角(０１２……)ではエラーとなります）
   
受講通知の
送付先		 勤務先 自宅 　へ送付希望
※受講通知は基本的にＦＡＸにて送信いたします。
※Ｅメールではお届けしておりませんので、申込みの際には必ずＦＡＸ番号か、郵送可能な所在地をお書き入れ下さい
自宅郵便番号 ※
（半角数字）		 〒 -
※郵便番号を入力すると、町名までが自動的に表示されます。番地の書き忘れにご注意下さい。
※郵便番号を訂正すると、記入していただいた番地の情報が失われますのでご注意下さい。
自宅住所 ※ 都道府県　 　
市町村・番地等
※自宅住所は、都道府県名までは必須記載事項となります。
※勤務先の所在・連絡先はここには入力しないでください。 自宅住所の詳細を入力できない場合、自宅住所欄には自宅のある都道府県名のみを入れ、勤務先情報は勤務先欄に入力下さい。
自宅電話番号 ※
自宅ファックス番号
E-mail ※
※ＰＣメールのアドレスを御入力下さい。携帯電話のアドレスは不可となります。
　お申込がうまくいかない場合は、大変お手数ながらＦＡＸの申込書をご利用下さい。
   
勤務先名
勤務先郵便番号
（半角数字）		 〒
勤務先住所
勤務先電話番号
勤務先ファックス番号
   
受講要件確認
（研修区分）		 Ａ１ 販売・貸与業の営業所管理者の継続的研修 (販売貸与管理者基礎講習の受講者)
Ａ２ 販売・貸与業の営業所管理者の継続的研修 (基礎講習の免除者 - 薬剤師など)
Ｂ 医療機器修理責任技術者の継続的研修
Ｃ 販売・貸与業の営業所管理者及び医療機器修理責任技術者を
　　兼務している方の継続的研修
※販売・貸与業、修理業、兼務の別を間違いのないよう確認してください。
※基礎講習の受講者 → 基礎講習（営業所管理者の資格を取得する講座）を受講することによって
　　　　　　　　　 　 営業所管理者の資格を得た方。
※基礎講習の免除者 → 医師、薬剤師等の資格等によって営業所管理者となった方。
   
備考欄
この備考欄に『お問い合わせ』を入力いただきましても、お答えできかねますので
ご了承下さい（別途電話等でお問い合わせ下さい）。
   
ご注意事項 ※開講日の概ね二週間～三週間前を過ぎてのお受付となった場合、研修会当日に
　修了証をお渡しできませんのでご了承下さい。（後日郵送となります）

※こちらは「継続的研修」の申込みです。管理者の資格を取るための
　講習会ではありませんのでご注意下さい。

※今一度、受講要件に間違いがないかご確認下さい。
　（「販売・貸与業の営業所管理者の継続的研修」については、どのように
　営業管理者の資格を取られたのかで区分が分かれます）

※当講習は、高度管理医療機器等の販売業等の営業所管理者が、毎年度に
　一度受けることとなっている継続的研修で間違いございません。
　特定管理医療機器の営業所管理者の方や修理業の修理責任技術者の方も
　受講されるため、講習名には“高度管理医療機器”とは入っておりません。

※平成３１年３月末までの開講は平成３０年度の継続的研修です。

※このメールフォームからの申込ができない場合は、
　お手数ですがＦＡＸ用の申込書にてお申し込み下さい。